こんにちは。よしけんです。
今回は、訪問看護をする上で必要な書類である
訪問看護計画書について紹介していきます。
この記事を読むことで、
・訪問看護計画書とは
・計画書の書き方
・計画書の見直し要件
この3点が分かるように解説していきます。
目次
訪問看護計画書とは
定義
訪問看護計画書の定義というワードは検索してもなかなかヒットしませんが、まとめると、
「主治医の指示、利用者の希望、心身の状況等をふまえて、居宅サービス計画の内容に沿って、療養上の目標や目標達成のための具体的サービス内容等を記載したもの」
といった感じです。
書式
画像は、厚生労働省の「訪問看護計画書等の記載要領等について」の一部改正について（平成30年3月26日）から引用しています。
計画書の書き方
患者氏名、生年月日、要介護認定の状況、住所
これはそのままですね。介護保険証と相違がないように記載しましょう。
看護・リハビリテーションの目標
主治医の指示書及び訪問による利用者の療養状況を踏まえて、看護・リハビ リテーションの目標を設定し、記入します。
居宅サービス計画書（以下、ケアプラン）があれば、ケアプランの内容や目標に沿って記入します。
達成状況の確認や振り返りがしやすいように、客観的な指標（自立度、数値）があれば良いと思います。
年月日、問題点・解決策、評価
年月日の欄には、計画書の作成年月日及び計画の見直しを行った年月日を記載します。
介護保険では初回加算を算定する要件になりますので、作成年月日は初回介入日にします。
問題点・解決策の欄には、主治医の指示やケアプランに基づいた具体的課題について記載し、課題解決のための具体的な支援方法について記載します。
評価の欄には、支援した結果や評価内容を記載します。
衛星材料等が必要な処置の有無、処置の内容、衛生材料等、必要量
衛生材料等が必要になる処置の有無について◯をつけます。
有の場合、「処置の内容」と「衛生材料等」について具体的に記載し、「必要量」は１ヶ月間に必要となる量を記載します。
備考
備考欄には、訪問スケジュール予定を記載します。例えば、
看護 毎週月曜 14:00〜14:59
リハビリ 月水金 15:00〜16:00
といった感じで記載します。
計画書の見直し要件
訪問看護計画書は一度作れば終わり！ではありません。
計画書を見直すことで、適切なサービスが提供されますので、見直し要件を順に紹介していきます。
ケアプラン更新
ケアプラン更新時には訪問看護計画を見直すことになります。支援内容に変わりがなくても、見直すようにしましょう。
ケアマネジャー変更
時々あるのが担当ケアマネジャーの変更です。
ケアプランの内容はそのままで引き継ぎをする場合や、
要支援⇔要介護の区分変更に伴ってケアマネジャーが変更になる場合、
計画書の見直しが必要です。
保険変更
訪問看護は介護保険と医療保険での訪問に分けられますが、
特別訪問看護指示書の交付や疾患によっては、適用保険が変更になる場合があります。
その際は、計画の見直しが必要です。
区分変更
・介護度が2段階以上変化した場合
・要支援から要介護になった場合
・要介護から要支援になった場合
このいずれかに当てはまれば、計画を見直します。
前回訪問から2ヶ月経過
前回の訪問から2ヶ月以上期間が空いて再度訪問した場合、計画を見直すことで初回加算が算定できます。
前回作成から6ヶ月経過
これはうちの会社独自のルールですので絶対ではないですが、上記の項目に当てはまらない場合、前回作成から6ヶ月経過した時点で計画を見直すようにしています。
6ヶ月経てば、身体機能やADLは少しは変化してますよね？
サービスの質の向上のためにも、こういった独自ルールを設けるのは良いことだと思います。
以上、訪問看護計画書について紹介しました。
