訪問看護

訪問看護サービスの流れについて

訪問看護を必要とする全ての人を対象とし、病気や障害があっても、医療機器を使っていても、住み慣れた地域や居宅で安心して自律した生活ができるよう、多くの職種と協働しながら療養生活を支えるサービスとして提供するためには一定の手順が必要となります。

その流れを説明していきます。

サービス申し込み

訪問看護サービスを利用する場合は、在宅療養者や家族が訪問看護ステーションに申し込みをします。

医師が訪問看護の必要性を判断して利用を勧める場合もあります。

依頼者は、利用者やその家族、主治医、ケアマネジャー、入院あるいは受診している医療機関の医師、看護師、ソーシャルワーカー等さまざまです。

指示書の受理

訪問看護を開始するためには主治医が交付する「訪問看護指示書」が必要です。

訪問看護ステーションあるいはケアマネジャーが主治医に依頼し、訪問看護ステーションに交付されます。

サービスの説明と同意、契約

訪問看護の依頼があり、主治医から「訪問看護指示書」が交付されたら、「重要事項説明書」に沿ってサービス内容、営業時間、サービス時間、利用料金、事業所の概要、職員体制などについて説明します。

本人または家族の同意を得て、契約書を取り交わします。この際、利用者情報を他の関係機関に伝えたり、カンファレンス等で利用したりするために「個人情報使用同意書」を取り交わします。

初回訪問と情報収集

依頼者との面接、初回訪問により、具体的な情報収集をします。また、主治医や関係機関からの情報も重要です。

主病名、既往歴、感染症の有無、これまでの経過、家族構成(介護者、キーパーソン)、社会的背景、経済状況、ADLやIADL、住環境、保険の種類、介護保険サービスや福祉制度利用の状況などを聞き取り、フェイスシート(訪問看護記録書Ⅰ)に記載します。

主治医から説明されている病状等を本人・家族がどう受け止めているか、今後どのような生活を希望するかなどの情報も収集します。

次に、利用者の状況や希望に応じて、利用回数、利用曜日や時間、看護内容を話し合って決定します。また、「24時間連絡・対応体制加算」(医療保険)または「緊急時訪問看護加算」(介護保険)の利用の以降確認を行い、「市町村への情報提供」の同意をとります。

訪問看護計画の立案

収集した情報をもとに十分なアセスメントを行って訪問看護計画を立てます。この際、利用者のフィジカル面だけでなく生活面や精神面への支援も配慮します。

在宅療養におけるニーズを把握し、そのニーズを満たすための目標を定め、目標を達成するために提供する看護内容、他の介護サービスとの役割分担などを判断して計画を立てます。その際、利用者や家族のセルフケア能力を高める視点を盛り込むことが重要になります。

また、改善や回復だけでなく、現状維持、悪化を最小限にすることや、安らかに最期を迎えられることなども目標となり得ます。

介護保険の訪問看護対象者の場合には、ケアマネジャーが作成したケアプラン(居宅介護サービス計画書)に基づいて訪問看護計画(個別支援計画)を立てます。サンビス担当者会議によりサービスを提供する関係機関の担当者全員が利用者のニーズや目標を共有したうえで、それぞれの役割について責任をもって担当します。

立案した訪問看護計画書は利用者や家族の同意を得て主治医に提出します。

訪問看護の実施

訪問看護師等は、訪問看護計画に基づいて訪問看護サービスを提供します。その際、看護ケアを提供するだけでなく、利用者のセルフケア能力を高める働きかけや家族にも目を向けながら看護を提供することが大切です。

また、在宅の特徴として、病院のように常に看護師がそばにいたり、すぐに駆けつけたりすることはできません。したがって、訪問時には、次の訪問日までに必要な情報や、起こり得るリスク等の予防方法などを伝えることも重要です。

訪問看護記録の実施

訪問看護実施後は訪問看護記録を記載します。訪問日、訪問時間、訪問者、バイタルサインや一般状態、訪問看護の内容、次回訪問日等です。記録にはアセスメント内容や新しい情報、介護者の様子なども記載するといいです。また、看護記録を電子化し、効率よく記録する工夫も必要になります。

モニタリング・評価

訪問看護計画内容に沿って、1月ごとに評価を行い、訪問看護計画書に記載します。事業所内で利用者一人一人の看護方法や方針についてカンファレンスを開き、提供している看護の評価・修正を行うなど、担当看護師による評価のみならず、他の看護師や管理者の意見を参考にしていくことも、偏りのない評価・修正のために必要です。